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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

QUANDO UN BAMBINO... NON VUOLE MANGIARE

Con la dizione “Disturbi del Comportamento Alimentare” (di cui per comodità useremo l’acronimo DCA) si indica l’insieme delle condizioni cliniche che si manifestano attraverso un rapporto alterato con il cibo e con il proprio corpo, tale da compromettere la qualità della vita e le relazioni sociali della persona che ne soffre. Tali disturbi rappresentano un “male” in progressiva diffusione e interessano ampie fasce di popolazione, dall’infanzia all’adultità, toccando il singolo nella sua interezza, in maniera diversa in funzione del periodo evolutivo in cui si manifestano. Nel corso degli anni, l’età di esordio di tali disturbi si è via via abbassata e sta interessando un numero sempre maggiore di bambini e ragazzi, diventando un problema di seria rilevanza nell’infanzia e nella preadolescenza per la difficoltà nella loro identificazione e per gli effetti significativi nello sviluppo. La letteratura medica in generale rileva che nelle popolazioni cliniche pediatriche 1 bambino su 4 ha problemi alimentari (Babbitt et al., 1994). Inoltre, più del 50% dei genitori di bambini in età compresa tra i 9 mesi e i 7 anni riporta almeno un problema alimentare nei figli e più del 20% segnala difficoltà multiple e clinicamente significative (Crist e Napier-Philips, 2001). Questi sono dati rilevanti se consideriamo che in età evolutiva, l’energia e i nutrienti forniti dall’alimentazione sono indispensabili per la sopravvivenza, per l’accrescimento e per lo sviluppo.

Ma quali sono i DCA che si presentano nell’infanzia e nella preadolescenza? Fino a non molto tempo fa, erano considerate solo tre condizioni cliniche specifiche: la Pica, il Disturbo da ruminazione e il Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo. In questi casi, tuttavia, non veniva considerata l’eterogeneità delle manifestazioni cliniche dei disturbi da alterata condotta alimentare. Sono molti i casi con alterazioni del comportamento alimentare molto simili a quelle che, fino a poco tempo fa, si osservavano prevalentemente nell’adolescente e nell’adulto: tali condotte si manifestano in maniera diversificata a seconda del periodo evolutivo dell’individuo che ne soffre e ciò ha reso necessario ampliare le categorie diagnostiche finora utilizzate. Secondo l’ultima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, il DSM-5 (APA, 2013), i Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da: “un persistente disturbo dell’alimentazione” oppure “comportamenti inerenti l’alimentazione che hanno come risultato un alterato consumo o assorbimento di cibo e che compromettono significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale”.

Secondo le indagini svolte dal Ministero della Salute e dall’Istituto di Sanità e gli studi internazionali, i Disturbi del Comportamento Alimentare si stanno diffondendo in modo molto rapido interessando fasce sempre più ampie di popolazione in termini anagrafici e socio-demografici e stanno assumendo forme e requisiti sempre più diversi e gravi, diventando perciò una delle patologie più allarmanti nella società occidentale.

Il DSM-5 fornisce la seguente classificazione dei Disturbi del comportamento alimentare:

Pica: continuativa e persistente ingestione di una o più sostanze non alimentari e non commestibili.

Disturbo da ruminazione: ripetuto rigurgito del cibo dopo la nutrizione o l’alimentazione.

Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo: l’evitamento o la restrizione manifestano una incapacità clinicamente significativa nel soddisfare i requisiti per la nutrizione.

Anoressia nervosa: restrizione alimentare con paura di ingrassare e anomalia nel percepire il proprio peso. Può manifestarsi con due tipologie: con restrizione o con abbuffate/condotte di eliminazione.

Bulimia nervosa: eccessiva preoccupazione per il peso accompagnata da abbuffate e vomito autoindotto.

Disturbo da binge eating: spesso correlato a sovrappeso o obesità, si caratterizza per la presenza di abbuffate in assenza di vomito autoindotto.

Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione: si riferisce alle manifestazioni in cui i sintomi caratteristici di un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione, che causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, predominano ma non soddisfano pienamente i criteri per uno qualsiasi degli altri disturbi presenti e prima menzionati.

I DCA, poi, si manifestano in forme sempre più eterogenee e con una sempre più rilevante comorbilità psichiatrica (soprattutto con depressione e disturbo ossessivo-compulsivo), rendendo necessario un nuovo inquadramento diagnostico e un’analisi attenta dei molteplici fattori individuali, socio-familiari e ambientali per l’adeguato trattamento dei DCA in età evolutiva.

Molti ricercatori hanno identificato un’associazione tra disturbi alimentari e specifici tratti di personalità quali il perfezionismo, l’ossessività-compulsività, l’impulsività, la ricerca di emozioni e il narcisismo (Stephanie et al., 2005). Pryor e Wiederman (1998), per esempio, riscontrano che le pazienti con anoressia differiscono da quelle con bulimia su alcune scale del questionario Millon Adolescent Personality Inventory (MAPI; Millon, Green e Meagher, 1982); le prime ottengono, infatti, punteggi più elevati alla scala della Compulsività ed esprimono una maggiore preoccupazione riguardo al concetto di Sé rispetto alle pazienti con bulimia.

I disturbi associati all’Anoressia Nervosa maggiormente riscontrati sono la depressione, i disturbi ansiosi e il disturbo ossessivo-compulsivo (Bastianelli e Giardi, 1997). Un’altra manifestazione che si ritrova di frequente in comorbilità è il Disturbo d’ansia, e in particolare, la Fobia sociale, che viene espressa come ansia suscitata dall’idea di mangiare in presenza di altri.

Altri aspetti di personalità caratteristici (e spesso premorbosi) nell’Anoressia Nervosa, evidenziati dagli studi sull’argomento, sono perfezionismo, coscienziosità, desiderio di compiacere, proiettività, elevata tensione nel raggiungere i risultati (con tratti ossessivo-compulsivi di estrema diligenza circa lo studio), e, come manifestazione specifica dell’età evolutiva, si rilevano vergogna e bassa autostima.

Tra le forme in passato considerate tipiche dell’infanzia erano considerate la Pica e la Ruminazione, ma come accennato prima, a queste si affiancano in numero sempre maggiore casi di bambini e preadolescenti con alterazioni del comportamento alimentare e che manifestano disturbi come l’Anoressia, la Bulimia nervosa e il Binge Eating, che fino a poco tempo fa erano osservabili solo nell’adolescente e nell’adulto. Nonostante il quadro clinico di tali DCA sia per la maggior parte delle caratteristiche sovrapponibile a quello di adolescenti e giovani adulti (Lask e Bryant-Waugh, 1994; Rosen, 2003), quando si presentano nei bambini o nei preadolescenti si contraddistinguono per alcune sfumature cliniche (quali, per esempio, l’impossibilità di uso di lassativi, poiché non direttamente accessibili, o la non eccessiva attività fisica perché costantemente sotto il controllo del genitore, Eddy et al., 2008), che possono rendere l’identificazione dei disagi più difficoltosa e causare ritardi nella comprensione diagnostica, determinando ripercussioni anche gravi sulla salute fisica e mentale dei giovani interessati (Binford et al., 2005; Peebles et al., 2006; Ackard et al., 2007). La malnutrizione e le complicanze mediche annesse ai DCA potrebbero infatti causare severe conseguenze psicofisiche durante l’età giovane e adulta.

Solo a titolo esemplificativo, sono segnali importanti per un’identificazione di un rapporto alterato con il cibo tutti quei comportamenti che nell’adulto avrebbero un’importanza secondaria, vale a dire:

  • la lentezza nel mangiare;
  • l’esclusione di alcuni alimenti;
  • l’ingestione di molta acqua e lo sminuzzamento del cibo;
  • l’iperattività fisica;
  • l’uso frequente del bagno, soprattutto dopo i pasti.

Per la fascia di età 0-12 anni, quindi, è essenziale procedere a un’identificazione precoce, per farlo dovrebbero essere definiti criteri specifici per la diagnosi e il trattamento, al fine di riconoscere prima possibile il tipo di disturbo e intervenire tempestivamente prima che i sintomi si aggravino (Bravender et al., 2010).

Con fattori di rischio vengono definite quelle caratteristiche e condizioni che possono essere associate a un disturbo o una patologia e che possono concorrere al loro manifestarsi, favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso. Non si tratta di agenti causali, ma di indicatori di probabilità: se la presenza di un fattore di rischio non è sufficiente a far sviluppare la situazione patogena, la compresenza di più fattori di rischio aumenta notevolmente il rischio di malattia. Conoscere e tenere sotto controllo i fattori di rischio può quindi essere un ottimo punto di partenza per evitare la manifestazione dei DCA. Inoltre, sebbene i comportamenti bulimici e i meccanismi di eliminazione in genere abbiano una prevalenza molto ridotta (Fisher et al., 2001; Boyer et al., 2006) durante l’infanzia e la preadolescenza, esiste anche in questi giovani pazienti un continuum tra Bulimia e Anoressia e la frequente transizione da un disturbo all’altro (Dalla Ragione, 2005; Tanofsky-Kraff et al., 2009), elemento quindi che va tenuto anch’esso sotto controllo.

Il sovrappeso e l’obesità infantile costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo precoce di un Disturbo dell’alimentazione (Neumark-Sztainer et al., 2006); la situazione attuale poi dimostra che questo fenomeno è in espansione: in Italia 1 bambino su 3 è in sovrappeso e 1 su 7 è obeso (Maffeis, 1997; Glasofer et al., 2007).

Altri fattori di rischio sono riconducibili ai cambiamenti socio-antropologici della nostra epoca storica, in cui la magrezza ha acquisito un valore fondamentale nella costituzione dell’identità personale e il cibo è diventato un modo sostitutivo per affrontare le proprie emozioni (Montecchi, 1994). È idea comune, per esempio, che mangiare cose dolci rappresenti una sublimazione della mancanza di affetto, così come pensare che il cibo aiuti ad affrontare un periodo doloroso.Nei disturbi alimentari il cibo viene utilizzato fondamentalmente in due modi: come evitamento di emozioni negative (soprattutto rabbia e tristezza), evidente per esempio nelle continue operazioni di controllo che tengono impegnate le anoressiche; o come compensazione e consolazione da sensazioni spiacevoli, ben visibile nelle condotte di abbuffata dei disturbi di Bulimia e Binge Eating.

L’insoddisfazione corporea vissuta in età precoce può costituire un fattore di rischio di insorgenza di un disturbo alimentare (Stice et al., 2002; Vocks et al., 2007). Tale insoddisfazione, che capita spesso di rilevare tra gli adolescenti, e il relativo desiderio di magrezza stanno diventando sempre più evidenti anche nelle bambine, già a partire dai 9 anni di età, inoltre gli studi sembrano dimostrare che possano comparire anche a un’età inferiore (Gila et al., 2004; Cole et al., 2007; Huang et al., 2007).

Rispetto alle femmine, l’insoddisfazione corporea tra i maschi, quando presente, rispecchia soprattutto l’aspirazione ad avere un corpo più muscoloso. Tuttavia, in genere, bambine e bambini in sovrappeso sono accomunati da una profonda insoddisfazione per il proprio aspetto e dalla smania di perdere peso.

Se consideriamo i fattori sopra descritti, di cui abbiamo solo tratteggiato alcuni aspetti, appare subito evidente che l’origine e il decorso dei DCA sono condizionati da una pluralità di variabili eziologiche, nessuna delle quali, da sola, è in grado di scatenare la malattia o influenzarne la prognosi e l’esito. Pertanto, per una loro piena comprensione, è necessario tenere in considerazione fattori biologici, psicologici ed evolutivi insieme.

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